Pioneer' Academic Registration Register now AIELE Inscription Pioneers' Academy Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom de l'eleve *FirstMiddleLastNé (e) leSexe *GarconFilleCas specialeHandicapsOrphelinAstmatiqueAddressNom de la mereNom du pereSituation FamilialeMariageDivorceSeparationVeuvageNom et numéros de téléphone utiles en cas de besoin 1Nom et numéros de téléphone utiles en cas de besoin 2Nom et numéros de téléphone utiles en cas de besoin 3Décrivez les antécédents médicaux de la familleVotre enfant a-t-il une maladie ? Prend-il des médicaments ?Votre enfant a-t-il été ou est-il suivi en logopédie, psychomotricité,... ? (Merci de noter même si le suivi est terminé)L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?RubéoleVaricelleAngineCoquelucheRougeoleFièvre JauneMéningiteAllergiesMédicamenteusesAlimentairesAutresPrécisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir :Indiquez ci-après : Les difficultés de santé (Maladie, Accident, Crises convulsives, Hospitalisation, Opération, Rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :Votre enfant mouille-t-il-son lit ?OuiNoRecommandations utiles des parents : Votre enfant porte-t-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ? PrécisezAutorisez-vous votre enfant à participer à toutes les activités physiques dans le cadre de l’accueil de loisirs:OuiNoJe certifie que celui-ci est bien apte à la pratique des activités physiques et sportives proposées:OuiNonSubmit